OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA OświadczenieDane osoby podlegającej badaniu lekarskiemuImięNazwiskoAdres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica i numer domu/mieszkania)Data urodzeniaTelefon lub adres e-mailKategoria prawa jazdyNumer PESELDane dotyczące stanu zdrowiaCzy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej z powodu jakiejkolwiek choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności? Tak NieCzy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na receptę, dostępne bez recepty lub suplementy diety? Tak NieJeśli tak, to jakie?Czy kiedykolwiek wystąpiły lub stwierdzono u Pana/Pani niżej wymienione choroby, dolegliwości, objawy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza:Wysokie ciśnienie krwi TAK NIEChoroby serca TAK NIEBól w klatce piersiowej, choroba wieńcowa TAK NIEZawał serca TAK NIEChoroby wymagające operacji serca TAK NIENieregularne bicie serca TAK NIEZaburzenia oddychania TAK NIECukrzyca TAK NIEUrazy głowy, urazy kręgosłupa TAK NIEDrgawki, padaczka TAK NIEOmdlenia TAK NIENudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi TAK NIEUdar mózgu/wylew krwi do mózgu TAK NIEUtraty pamięci lub trudności z koncentracją TAK NIEInne zaburzenia neurologiczne TAK NIEChoroby szyi, pleców lub kończyn TAK NIEPodwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem TAK NIEZaburzenia rozpoznawania barw (daltonim) TAK NIETrudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez światła innych pojazdów TAK NIEZaburzenia funkcji nerek TAK NIEUbytek słuchu, głuchota lub operacja ucha TAK NIEChoroby psychiczne, depresja lub zaburzenia nerwicowe TAK NIECzy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek, lub był/a Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu? Tak NieJeżeli tak, proszę opisaćCzy używa lub kiedykolwiek używał/a Pan/Pani aparatu słuchowego? Tak NieJeżeli tak, proszę podać kiedy?Czy kiedykolwiek był Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu nocnego lub narkolepsję? Tak NieCzy ktokolwiek mówił Panu/Pani o zaobserwowanych u Pana/Pani epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu? Tak NieCzy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do alkoholu? Tak NieCzy używa Pan/Pani narkotyków lub innych substancji psychoaktywnych? Tak NieJeżeli tak, to jakich?Jak często pije Pan/Pani alkohol (piwo, wino, wódka i inne alkohole)? Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu Raz w miesiącu Dwa do czterech razy w miesiącu Dwa do trzech razy w tygodniu Cztery i więcej razy w tygodniuCzy był/a Pan/Pani sprawcą/uczestnikiem wypadku drogowego od dnia zdania egzaminu na prawo jazdy? Tak NieCzy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy? Tak NieJeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny?Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawność? Tak NieJeżeli tak, to jakie i z jakiej przyczyny Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb związanych ze świadczeniem usług medycznych i pielęgnacyjnych, dokonywania rozliczeń z tego tytułu, a także prowadzenia przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej.Wyślij oświadczenie
